convênios não precisam cobrir tratamentos fora da lista da ANS

A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu nesta quarta-feira, 8, que o rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é taxativo, o que significa que os planos de saúde não precisam fornecer tratamentos fora dessa lista.

A determinação foi adotada favoravelmente por seis dos nove ministros, sendo eles: o relator, Luis Felipe Salomão, Villas Bôas Cueva, Marco Buzzi, Raul Araújo, Marco Aurélio Bellizze e Isabel Gallotti. A decisão pelo rol taxativo da ANS, considerado mais restritivo, possibilita que os planos de saúde rejeitem procedimentos que não estejam incluídos na lista aprovada pela agência.

“O estabelecimento de um rol mínimo obrigatório permite previsibilidade para cálculos embasadores de mensalidades aptas a manter em média e longo prazo planos de saúde sustentáveis, pois a alta exagerada de preço provocará barreiras à manutenção contratual, transferindo as coletividades de usuários da saúde pública a pressionar ainda mais o SUS”, defendeu o ministro Villas Bôas Cuevas, que se posicionou a favor do rol taxativo.

Entretanto, os ministros definiram que a decisão não deve determinar uma lista inflexível. Segundo eles, é possível admitir exceções, como tratamentos para câncer, terapias recomendadas pelo Conselho Federal de Medicina e medicamentos “off-label“, utilizados para procedimentos clínicos que não constam na bula do remédio.

Votaram em sentido contrário os ministros Paulo de Tarso, Nancy Andrighi e Moura Ribeiro. Eles justificaram que a lista deveria representar a cobertura mínima dos convênios, uma defesa ao rol exemplificativo, modelo que permite a entrada de novos tratamentos à lista.

A decisão do STJ representa uma mudança no entendimento que vinha sendo aplicado em boa parte dos tribunais do país, que reconheciam que o rol era apenas exemplificativo. Apesar de a decisão do STJ não obrigar as demais instâncias a seguirem esse entendimento, o julgamento vai servir como orientação para a Justiça.

Caso Unimed

O STJ analisou dois recursos especiais em que o plano de saúde da empresa Unimed recorria da obrigação de custear um tratamento fora do rol da ANS para uma criança com transtorno do espectro autista e para um paciente com esquizofrenia paranoide. Em ambos os casos, os ministros negaram as ações.